Faire recours au tribunal dans les 30 jours

[Prénom Nom]
[Adresse]
[Numéro AVS ou référence du dossier]

Recommandé
[Nom exact du tribunal indiqué dans les voies de droit]
[Adresse du tribunal]

[Lieu], le [date]

Recours contre la décision du [date de la décision] de [nom de l'assurance ou de l'office AI]

Madame, Monsieur,

Je fais recours contre la décision [sur opposition] du [date de la décision] de [nom de l'assurance ou de l'office AI], que j'ai reçue le [date de réception].

Faits : [résumez en quelques phrases ce qui s'est passé, dans l'ordre des dates].

Motifs : [expliquez pourquoi la décision est fausse, avec les documents qui le montrent].

Conclusions : je demande au tribunal d'annuler cette décision et [ce que vous demandez, par exemple : de me reconnaître le droit à …].

[Si vous n'avez pas les moyens : Je demande l'assistance judiciaire gratuite. Je joins mes justificatifs de revenus et de charges.]

Annexes : copie de la décision attaquée et de son enveloppe, [votre opposition ou vos objections], [autres pièces]

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

[Signature]

Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). L'acte de recours contient un exposé succinct des faits et des motifs ainsi que les conclusions ; s'il est incomplet, le tribunal impartit un délai convenable pour combler les lacunes (art. 61 let. b LPGA). Le tribunal établit les faits avec la collaboration des parties et apprécie librement les preuves (art. 61 let. c LPGA). Pour les litiges en matière de prestations, la procédure n'est soumise à des frais judiciaires que si la loi spéciale le prévoit, sous réserve de la témérité ou de la légèreté (art. 61 let. fbis LPGA) ; tel est le cas de l'AI, avec des frais de 200 à 1000 francs (art. 69 al. 1bis LAI). Le recours est aussi ouvert lorsque l'assureur ne rend pas de décision malgré la demande de l'intéressé (art. 56 al. 2 LPGA).